Pandemie in perspectief

Ons perspectief op de coronapandemie wordt na anderhalf jaar nog altijd vrijwel volledig gedomineerd door dagkoersen en het laatste nieuws, en datzelfde geldt in belangrijke mate voor het overheidsbeleid. Maar als de geschiedenis van pandemieën en de volksgezondheid iets laat zien, is het wel dat hoe we met een pandemie omgaan uiteindelijk belangrijker is dan de pandemie zelf. Jaap Goudsmit en Johan Heilbron pleiten voor een breder beleid, met meer oog voor directe en indirecte gezondheidsrisico’s op de kortere en de langere termijn.

Naast de brandende kwesties die elke dag opnieuw de aandacht vragen, roept de coronapandemie de grotere vraag op hoe deze zich verhoudt tot de vele ziekte-uitbraken die zich historisch hebben voorgedaan. Lijkt de huidige pandemie op epidemische ziektecrises uit het verleden? Valt ze in het niet bij eerdere, of is ze wellicht ingrijpender, verstrekkender of anderszins afwijkend? Voor deze vragen is de afgelopen anderhalf jaar opmerkelijk weinig belangstelling geweest. De informatievoorziening, de beleidsmaatregelen, de politieke debatten, de opiniestukken en de commentaren – steevast worden ze gedomineerd door de actualiteit van alledag, door nieuwswaardige feiten en feitjes, en door de verschillen van inzicht die daarover zo nu en dan worden uitgevochten. Maar kunnen we de pandemie wel begrijpen en bestrijden door alleen de meest recente verwikkelingen te bezien?

Behalve vergelijkingen met eerdere en andere epidemieën is er nog een ander perspectief dat onder druk van de actualiteit ontbroken heeft: dat van de volksgezondheid in meer algemene zin. Hoe verhoudt de coronapandemie zich tot andere bedreigingen van de volksgezondheid? Is het niet wenselijk om bij de bespreking en de bestrijding van de pandemie ten minste ook andere aspecten van de volksgezondheid in de beschouwing te betrekken?

Epidemieën kunnen allereerst vergeleken worden in termen van hun voornaamste gevolg: (over)sterfte. Oversterfte is een term die demografen en epidemiologen gebruiken voor het verschil in sterftecijfers tussen jaren met en zonder epidemie. We kennen geen andere pandemieën door een coronavirus, wel door enigszins vergelijkbare influenzavirussen die ook tot ernstige longontstekingen kunnen leiden. De oversterfte door het SARS-CoV-2-virus was in Nederland over 2020 en de eerste helft van 2021 volgens het CBS 25.000 (Gezondheid in coronatijd, 23-7-2021, CBS.nl). De pandemie die in 1918 ontstond door het influenzavirus H1N1, de zogenoemde ‘Spaanse griep’, eiste in Nederland 38.000 levens. De oversterfte door de influenza-epidemie in 2017-2018, de ernstigste na de Tweede Wereldoorlog, was hier 9.400. Wereldwijd stierven er in 1918 zo’n 50 miljoen mensen, tijdens de coronapandemie tot nu toe 4 miljoen.

Omgerekend naar inwoneraantallen leidde de griepuitbraak van 1918 in Nederland tot 575 dodelijke slachtoffers per 100.000 inwoners, die van 2017-18 tot 55, de coronapandemie tot de zomer van 2021 tot 147 dodelijke slachtoffers per 100.000 inwoners. Dat geeft de relatieve ernst weer, waarbij aangetekend moet worden dat er in 1918 een ‘natuurlijk’ einde kwam aan de ziekte, omdat er geen vaccin was. Wel werden er maatregelen getroffen vergelijkbaar met de huidige, maar de communicatie en coördinatie waren veel ingewikkelder. In 2017-2018 was er wel een vaccin, maar dit beschermde niet tegen de virusvariant die de epidemie veroorzaakte, waardoor desondanks veel slachtoffers vielen. De huidige coronavaccins bieden goede bescherming tegen ernstige ziekte en dood, vooralsnog tegen alle bekende varianten.

De lange termijn

Hoewel vergelijkbare gegevens voor het grootste deel van de menselijke geschiedenis ontbreken, is het leerzaam epidemieën op de lange en de zeer lange termijn te bezien. Het werk van de Canadees-Amerikaanse historicus William McNeill is hierbij richtinggevend geweest. Het is een mooi voorbeeld van pionierswerk dat nog altijd relevant is.

Toen McNeill zijn klassieke Plagues and Peoples (1976) publiceerde was de laatste pandemie, de ‘Spaanse’ griep (1918), al geruime tijd uit het collectieve geheugen verdwenen. De miljoenen slachtoffers waren vergeten en redenen voor een terugblik ontbraken, want de toekomst van de geneeskunde zag er rooskleurig uit. Onder artsen en gezagsdragers in de gezondheidszorg heerste de gedachte dat infectieziekten voor het einde van de twintigste eeuw bedwongen zouden zijn. De kennis van microben was spectaculair toegenomen, en door verbeterde leefomstandigheden, antibiotica en vaccinatie konden massale ziekte-uitbraken worden voorkomen, niet alleen in welvarende landen, maar dankzij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op wereldschaal. Zo waren de pokken, millennia lang een steeds terugkerende, zeer besmettelijke en levensbedreigende ziekte, inmiddels van de aardbodem weggevaagd, eradicated. Malaria en mazelen zouden weldra volgen. Aan de universiteiten van Harvard en Yale werden de afdelingen voor infectieziekten gesloten. Het bestuderen van epidemieën, zo was de overtuiging, kon worden overgelaten aan historici.

McNeill dacht daar anders over. Zijn studie van epidemieën in de menselijke geschiedenis leidde tot een welhaast tegengestelde conclusie. Aan het slot van zijn boek toonde hij zich sceptisch over zo’n ziektevrije toekomst. Bacteriën kunnen resistent worden tegen antibiotica. Virussen muteren soms opvallend snel, waardoor er steeds nieuwe varianten opduiken. In ecologische niches huizen bovendien ontelbaar vele micro-organismen, die onvoorziene en ernstige besmettingen kunnen veroorzaken. Dat heeft zich in de loop van de menselijke geschiedenis telkens weer voorgedaan. En met een groeiende wereldbevolking en toenemende mobiliteit nemen infectiekansen alleen maar verder toe.

McNeill besloot zijn boek met de vaststelling dat betere kennis en een effectieve gezondheidszorg de menselijke kwetsbaarheid voor microben wel kunnen veranderen, maar niet opheffen. ‘Besmettelijke ziekten, die ouder zijn dan de ontwikkeling van de menselijke soort, zullen even lang blijven bestaan als de mensheid zelf, en zij zullen steeds een van de determinanten voor de menselijke geschiedenis blijven.’

Pandemische patronen

Dat epidemieën in de menselijke geschiedenis veel belangrijker zijn geweest dan zijn vakgenoten zelfs maar vermoedden, was McNeill duidelijk geworden uit zijn studie naar de kolonisatie van de ‘nieuwe wereld.’ Hoe wisten legertjes van enkele honderden Spaanse soldaten in zo korte tijd de miljoenenrijken van de Azteken en de Inca’s te onderwerpen? Noch de primitieve vuurwapens van de Spanjaarden noch hun veel geroemde listen en lagen konden een afdoende verklaring zijn. Doorslaggevend voor de confrontatie waren in werkelijkheid de ziekten die de Spaanse soldaten overbrachten op de Indiaanse bevolking. Miljoenen Amerindianen stierven aan de pokken waartegen zij – anders dan hun belagers – geen afweer hadden. Met de uitbraken van mazelen en tyfus die volgden, stierf in nog geen halve eeuw negentig procent van de oorspronkelijke bevolking. Gedecimeerd, verzwakt en gedemoraliseerd onderwierpen de overlevenden zich aan de conquistadores, die schijnbaar in de gunst stonden bij almachtige goden.

Hoe extreem dit voorbeeld ook is, uniek is het niet. Epidemische ziektepatronen vertonen allerlei verschillen, maar zijn goed vergelijkbaar. Net als alle organismen zijn mensen afhankelijk van hun natuurlijke omgeving. Sinds de ‘agrarische revolutie’ van zo’n 10.000 jaar geleden geldt dat in het bijzonder voor hun relatie tot andere dieren: zowel gedomesticeerde dieren (kippen, koeien, varkens, honden) als soorten die zich anderszins ophouden in of rond menselijke gemeenschappen (vlooien, ratten, vleermuizen).

Bij het ontstaan van een epidemie of pandemie is vaak een tussengastheer in het spel. Zo is het MERS-virus, dat elk jaar een aantal dodelijke infecties in het Midden-Oosten veroorzaakt, afkomstig van een vleermuis die kamelen infecteert waarop kamelen mensen infecteren. De overdracht van dier op mens verloopt vooral via de lucht die we inademen, of via voedsel en drinkwater. Volgens een schatting van de Verenigde Naties worden wereldwijd ieder jaar een miljard ziektegevallen en een paar miljoen sterfgevallen veroorzaakt door micro-organismen, vooral virussen, die van dier naar mens zijn overgedragen. Meer dan de helft van de infectieziekten die zich jaar in, jaar uit voordoen, zijn zoönosen (ziekten bij de mens die van dier op mens worden overgedragen of die van oorsprong afkomstig zijn uit de dierenwereld). Van de dertig nieuwe virussen en bacteriën die de laatste dertig jaar ziekten bij mensen hebben veroorzaakt, is 75 procent afkomstig van dieren. Recente voorbeelden zijn aids, dat in de jaren tachtig van de vorige eeuw de kop op stak en afkomstig is van apen, de SARS-epidemie in 2003 en de COVID-19-pandemie in 2020-2021, de laatste twee beide oorspronkelijk afkomstig van vleermuizen. Bij de eerste twee infecties weten we hoe het virus zich bij mensen heeft kunnen verspreiden, bij de corona-pandemie is dat nog niet precies bekend. Aids verspreidt zich via seks en bloed; SARS via het eten van civetkatten en andere besmette wilde dieren.

Er zijn virussen die zich eeuwen geleden bij de mens hebben gevestigd om daar nooit meer weg te gaan. Het beste voorbeeld hiervan zijn de virussen die kinderziekten als mazelen, bof en rodehond veroorzaken, en die kinderen nog steeds heel ziek kunnen maken. Gelukkig worden wereldwijd vrijwel alle pasgeborenen hiertegen gevaccineerd. Mazelen is oorspronkelijk een koeienvirus dat met de verstedelijking rond de zesde eeuw voor onze jaartelling bij mensen terechtkwam; bof is – opnieuw – een vleermuizenvirus, dat bij het ontstaan van veeteelt via koeien, varkens of geiten de mens heeft bereikt; rodehond is eveneens van oorsprong een vleermuizenvirus.

Eén enkele infectie door zo’n ziekteverwekkend micro-organisme, een bacterie of een virus, kan resulteren in razendsnel om zich heen grijpende besmettingsgolven. De ernst en schaal variëren, maar zoals McNeill laat zien, heeft dit met grote regelmaat massale sterfte en periodes van bevolkingsafname tot gevolg gehad. Overlevenden bouwen door natuurlijke antistoffen een zekere immuniteit op, waardoor de ziekte minder schadelijk wordt en zich nog voornamelijk manifesteert als kinderziekte. Ten minste, als de opgebouwde afweer niet vermindert en een nieuwe ziektecyclus begint. Zonder menselijk ingrijpen kunnen zulke cycli eeuwenlang aanhouden.

Door contacten tussen samenlevingen die niet eerder uitwisselingen kenden, werden ziekten overgedragen van de groep met natuurlijke afweer naar groepen zonder. Op dramatische wijze deed zich dat voor bij de kolonisatie van de Amerika’s. Biologische processen van besmetting en ziekte zijn zo onlosmakelijk verbonden met maatschappelijke ontwikkelingen. Verovering en grensoverschrijdend handelsverkeer zijn historisch gezien belangrijke oorzaken geweest van epidemische uitbraken.

McNeill schetst dit proces van het prille begin van de menselijke geschiedenis tot de moderne tijd, van kleine groepen rondtrekkende jagers en verzamelaars tot aan de wording van wereldwijde netwerken. De rode draad in zijn betoog vormen de zich gestaag uitbreidende ketens van uitwisselingen. De militair-agrarische rijken die in de oudheid op verschillende plaatsen rond de evenaar ontstonden (in het Midden-Oosten, rond de Middellandse Zee, in India, China, en Midden- en Zuid-Amerika) waren behalve concentraties van macht ook gescheiden ziektereservoirs. Eeuwenlang waren de uitwisselingen tussen deze vroege beschavingen uiterst zeldzaam. Gaandeweg raakten China en India verbonden met Europa en begon het Euraziatisch continent, onder meer via de zijderoute, een zekere eenheid te vormen. Dat had tot gevolg dat ook het geografische bereik van epidemieën zich enorm uitbreidde. De transatlantische expansie van Europese grootmachten voegde daar vanaf 1500 de Amerika’s aan toe, waardoor er – zij het nog op kleine schaal – mondiale verbindingen ontstonden. Via deze wereldwijde vervlechtingen circuleerden niet alleen mensen en goederen over de hele aardbol, maar ook microben: lokale en regionale epidemieën groeiden uit tot pandemieën.

Bij het doorgronden en bestrijden van epidemieën is wetenschappelijke kennis pas heel laat een rol gaan spelen. Ziekte werd gewoonlijk gezien als bestraffing door een hogere macht. Medici schreven besmetting toe aan kwade dampen of onzichtbare ziektekiemen; pas door de negentiende-eeuwse ontdekkingen van Pasteur en Koch konden de micro-organismen die ziekten veroorzaken worden geïdentificeerd, en werd systematische bestrijding en voorkoming mogelijk.

Tot die tijd bepaalden religieuze voorstellingen en sociale conventies de omgang met ziekte. Bepaalde sociale gewoonten, zoals periodieke pelgrimstochten naar heilige plaatsen, droegen steeds opnieuw bij aan grootschalige uitbraken. Andere, zoals het afstand houden tot als inferieur beschouwde groepen, hielpen om infecties onder bevoorrechte groepen enigszins te beteugelen.

De terugkeer van infectieziekten

De scepsis van McNeill over het ‘uitroeien’ van infectieziekten werd kort na publicatie van zijn boek bevestigd. Begin jaren tachtig diende zich een nieuwe pandemie aan: aids. De uitbraak riep reacties op van angst, onzekerheid en ongeloof. Hoewel het virus snel werd ontdekt en er effectieve behandelingen zijn gekomen, is een vaccin uitgebleven. Infectieziekten zijn ook in algemenere zin geenszins verdwenen.

Epidemics and Society: From the Black Death to the Present (2019) van Frank Snowden, historicus aan Yale, biedt een recent overzicht. Zijn stijl wijkt af van die van de wereldhistoricus McNeil, die een indrukwekkende greep heeft op de grote lijnen en patronen. Snowdens boek, dat voortkomt uit een collegecyclus, bevat overwegend feitelijke beschrijvingen van de voornaamste epidemieën. Hij begint met de pest, een uiterst virulente bacteriële infectie, doorgaans overgedragen door vlooien, waaraan zonder antibiotica de helft van de geïnfecteerden overlijdt. Pestepidemieën hebben een lange geschiedenis. Een aantal van de plagen die vol ontzetting in antieke teksten worden beschreven, zijn waarschijnlijk pestuitbraken. Snowden behandelt drie tijdvakken waarin de pest zich bij vlagen heeft voorgedaan: 540-755, 1330-1750, 1870-1950. De episode van de ‘Zwarte Dood’ is het bekendst, toen in luttele jaren (1347-1351) een derde van de Europese bevolking stierf.

Vervolgens bespreekt Snowden respectievelijk cholera, pokken, tuberculose, polio, tyfus, dysenterie, gele koorts, aids en ebola. Hij beschrijft niet alleen de epidemische ziekten, maar ook de ideeën die opgeld deden over de oorzaken ervan, en de maatschappelijke reacties erop: zowel de ontreddering onder de bevolking als het beleid van overheden en andere officiële instanties. Overheden hebben in toenemende mate getracht epidemieën te beheersen. Italiaanse stadstaten voerden quarantainemaatregelen in en andere vormen van afsluiting en isolering. Vanaf de negentiende eeuw kregen sanitaire maatregelen (riolering, schoon drinkwater) en openbare gezondheidszorg de overhand bij de bestrijding.

Epidemiologische transities

Waar Snowden vooral gevalsbeschrijvingen biedt en McNeill zich richt op wereldhistorische patronen, presenteert de Rotterdamse epidemioloog Johan P. Mackenbach met A History of Population Health: Rise and Fall of Disease in Europe (2020) een meer analytische studie. Op basis van een indrukwekkende hoeveelheid kwantitatieve gegevens brengt hij in kaart hoe de volksgezondheid zich in Europa sinds de achttiende eeuw heeft ontwikkeld. Zijn studie is omvattender dan die van McNeill en Snowden, omdat het hem gaat om volksgezondheid en niet alleen om (infectie)ziekten. Ook dodelijke verkeersongelukken en zelfmoord komen aan bod. Door te beginnen met de vraag hoe de volksgezondheid zich heeft ontwikkeld en vervolgens de waarom-vraag te stellen, is zijn boek ambitieuzer dan de meeste op dit terrein.

Mackenbach begint met de toename van de levensverwachting sinds 1850. Daarbij dient Zweden door het hele boek heen als lichtend voorbeeld. Tot omstreeks 1850 ligt de gemiddelde levensverwachting in Europa vrij stabiel rond de 40 jaar. In een eeuw stijgt die naar 65, in de volgende vijftig jaar naar 75. Een van de belangrijkste veranderingen in de eerste honderd jaar is de daling in de kindersterfte door hygiëne en vaccinaties. Daarna daalt met name de sterfte onder volwassenen, de laatste decennia ook die onder ouderen.

Preventie van ziekte stond in de negentiende en twintigste eeuw centraal, verbetering van de behandeling van chronische ziekten heeft de overhand in de eenentwintigste eeuw. In de eerste periode namen de levensjaren in gezondheid snel toe; de laatste decennia gaat de stijging van de levensverwachting gepaard met een toename aan chronische ziekten (kanker, hart- en vaatziekten, diabetes). Gemiddeld krijg je in Europa je eerste chronische ziekte rond je 60ste en sterf je rond je 85ste met drie chronische ziekten.

Op basis van enorme databestanden en met behulp van overzichtelijke grafieken en tabellen laat Mackenbach zien dat het historische verloop van de meeste ziekten in de moderne tijd een patroon volgt van opkomst en neergang. Veel infectieziekten zijn in Europa inmiddels min of meer bedwongen, maar daar zijn andere ziekten voor in de plaats gekomen. Een aantal daarvan, zoals bepaalde vormen van kanker, is inmiddels ook op de terugtocht.

Veranderingen in de volksgezondheid zijn volgens Mackenbach niet of nauwelijks spontaan opgetreden, maar door menselijk handelen bewerkstelligd. Ze houden direct verband met economische, politieke en sociaal-culturele veranderingen, en Mackenbach probeert oorzaken te ontrafelen en hiervoor een theoretisch kader te creëren.

Ter verklaring van de historische trends doet hij een beroep op de zogeheten Epidemiologische Transitie Theorie (ETT), die in 1971 voor het eerst werd geformuleerd door Egyptisch-Amerikaanse epidemioloog Abdel Omran (1925-1999). Volgens de ETT heeft binnen ziekte- en sterftepatronen een verschuiving plaatsgevonden van pandemieën van infectieziekten naar degeneratieve ziekten waar de mens zelf verantwoordelijk voor is. Deze verschuiving heeft zich volgens Omran voorgedaan in drie fasen. Na een lange periode waarin plagen en hongersnoden de voornaamste doodsoorzaak waren en de levensverwachting schommelde tussen de twintig en de veertig jaar, volgde een tijdvak van afnemende pandemieën en een gestaag stijgende levensverwachting, gevolgd door het tijdperk waarin chronische ziekten dominant werden.

De toename van pandemieën van de laatste decennia toont aan dat de menselijke ziektegeschiedenis niet zo makkelijk is in te delen in scherp afgebakende tijdvakken. Sinds de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw deden zich vele nieuwe epidemieën en pandemieën voor: de veteranen- of legionairsziekte (een bacteriële infectieziekte) en verschillende virusuitbraken (aids, het westnijlvirus, zika, SARS, ebola, COVID-19).

Mackenbach stelt dan ook voor om de ETT te herzien en spreekt van een ‘epidemiologische transitie 2.0’. Zijn boek berust op meer en betere gegevens, en zijn interpretatie van de gevonden trends is systematischer. Volksgezondheid wordt volgens hem bepaald door vijf factoren. De eerste zijn alle ontwikkelingen waarop de mens geen directe invloed heeft (de virulentie van microben, klimatologische omstandigheden, et cetera). Belangrijker zijn de overige vier factoren. Die komen voort uit menselijke activiteiten en hebben – bedoeld of onbedoeld – een belangrijker effect op de volksgezondheid dan natuurlijke processen. Dit gaat respectievelijk om veranderingen zonder expliciet gezondheidsdoel (welvaartstoename, democratisering), ontwikkelingen met een indirecte invloed op gezondheid (hygiëne, voedingspatronen), doelbewust gezondheidsbeleid van overheden (ontmoedigen van roken, alcoholgebruik en overgewicht, bevorderen van veiligheid), en, ten slotte, veranderingen in de gezondheidszorg zelf (effectievere geneesmiddelen, betere medische procedures, uitgebreidere medische infrastructuur).

Fluctuaties en variaties

Met dit schema probeert Mackenbach zowel langetermijntrends als kortetermijnfluctuaties te verklaren. In bepaalde periodes kan zich een terugval voordoen in de volksgezondheid. Zo liep door een hongersnood in de Oekraïne in 1933 de gemiddelde levensverwachting bij geboorte tijdelijk terug tot tien jaar. Door een combinatie van factoren daalde na de val van de Sovjet-Unie de levensverwachting eveneens.

Behalve fluctuaties in de tijd, zijn er variaties naar plaats en groep. Net als klimatologische omstandigheden lopen politieke, sociaaleconomische en culturele ontwikkelingen overal uiteen. Er doen zich verschillen voor tussen, maar ook binnen landen. Bij elkaar genomen leiden deze verschillen tot grote variaties in het risico op ziekte en een vroegtijdige dood.

Terecht wijst Mackenbach nog op een andere complicatie: de grens tussen infectieziekten en niet-overdraagbare chronische ziekten is verschoven. Chronische ziekten waarvan werd aangenomen dat ze niet besmettelijk waren, bleken dat wel te zijn. Voorbeelden zijn maagkanker door de bacterie Helicobacter pylori en baarmoederhalskanker door het Humaan papillomavirus (HPV). De eerste werd vroeger operatief behandeld met een (gedeeltelijke) maagverwijdering en nu met een antibioticakuurtje. Voor de tweede bestaat inmiddels een effectief vaccin.

Ten slotte wijst Mackenbach op misschien wel de meest fundamentele tekortkoming van Omrans ETT. Lange tijd werd aangenomen dat trends in mortality (sterfte) direct verband hielden met trends in morbidity (ziekteverloop). Beide zijn echter uiteen gaan lopen: gezondheidsverlies door chronische ziekten doet zich immers voor bij gelijktijdige verlenging van de levensverwachting.

Verschillen in levensverwachting tussen Europese landen zijn tegenwoordig afgenomen, maar nog steeds niet verdwenen. Waarom hebben de Zweden over een periode van 150 jaar consequent een steeds betere volksgezondheid gekregen en zijn de Russen daarbij even consistent achtergebleven?

Sociaaleconomische en culturele verschillen blijken vaak samen te gaan met verschillen in overheidsbeleid en gezondheidszorg. Zweden was een van de eerste landen die op grote schaal pokkenvaccinatie invoerde. Het land was rond 1900 al in staat effectief de sterfte in het kraambed van moeder en kind te bestrijden. Later liep het voorop in het bestrijden van hart- en vaatziekten en het terugbrengen van dodelijke auto- en motorongelukken. Vanaf de achttiende eeuw was Zweden een van de eerste landen die de gezondheid van de bevolking nauwgezet in kaart brachten. Voor Mackenbach komt de voorhoederol van Zweden voort uit een combinatie van een specifieke politieke cultuur en een verlichte culturele traditie, waarbij ook het lutheranisme een rol heeft gespeeld. Nederland en Zwitserland waren de eerste landen die het Zweedse voorbeeld volgden. Oost-Europese landen als Rusland, Wit-Rusland, Oekraïne en de Baltische Staten bleven daarbij achter.

In Rusland, waarvoor kwantitatieve gegevens pas beschikbaar zijn vanaf 1896-1897, was de levensverwachting van mannen toen 29, voor vrouwen 32 jaar – zo’n 20 jaar lager dan in Zweden. Mackenbach kenschetst dat als middeleeuws en geeft hiervoor verschillende verklaringen. Onder de tsaren was Rusland een autocratisch land dat ook instituten als de kerk onderwierp aan het centrale gezag. Bevordering van de volksgezondheid kon alleen van bovenaf gebeuren en ondanks pogingen daartoe van verlichte vorsten als Peter de Grote (1682-1725) en Catherina de Grote (1762-1796) reikten de hervormingen niet veel verder dan de bovenste lagen van de bevolking. In 1870 was Rusland met het Ottomaanse Rijk het enige Europese land zonder grondwet waarin burgerrechten waren vastgelegd. Lijfeigenschap van de boerenstand duurde voort tot 1861, en toen in Zweden en Nederland al zeventig tot tachtig procent van de bevolking geletterd was, was dit in Rusland nog geen derde deel.

Wijdverbreid alcoholgebruik heeft bijgedragen aan het ondermijnen van de volksgezondheid. Mackenbach brengt dat in verband met een nationale cultuur die gekenmerkt zou zijn door het koesteren van een Russische identiteit ergens tussen West en Oost in, en een geneigdheid tot risicozoekend gedrag. Wantrouwen ten opzichte van overheidsinstellingen kan wellicht aan deze lijst met oorzaken worden toegevoegd. Zo was de vaccinatiegraad in Rusland in juli 2021 met 17 procent een derde van die in Zweden. Als direct verantwoordelijke voor het Spoetnik V-vaccin en de landelijke vaccinatiecampagne wordt de overheid gewantrouwd, ondanks het feit dat het Russische vaccin beproefde technologie gebruikt, vergelijkbaar met die van de AstraZeneca- en Janssen/J&J-vaccins, en goed werkt tegen ernstige ziekte veroorzaakt door het coronavirus.

Duurzame gezondheid?

Mackenbachs studie toont aan dat het tegenwoordig meer gaat om hoe we met het natuurverschijnsel ‘pandemie’ omgaan dan om de pandemie zelf. Dodelijke ziekten zijn misschien niet uit te roeien, maar besmettingsrisico’s kunnen worden teruggedrongen, de gevolgen kunnen worden behandeld en beperkt, en kwetsbare groepen beschermd. Millennia lang werd de levensverwachting bepaald door kinderziekten waartegen nu vrijwel iedereen is ingeënt.

Medische zorg veronderstelt voorzorg en nazorg. Voorzorg om te voorkomen dat je door nieuwe ziekte-uitbraken wordt overvallen. Nazorg omdat de levensverwachting vandaag de dag afhangt van de gezondheid van mensen op middelbare leeftijd. En die wordt in belangrijke mate bepaald door levensomstandigheden en leefgewoonten, en door de positieve of negatieve invloed die overheden daar op hebben.

Ondanks fluctuaties en verschillen is het langetermijnpatroon er een van onstuitbare verbetering van de volksgezondheid. In dit hele proces is de openbare gezondheidszorg, public health, belangrijker geweest dan medische kennis en kunde. Mackenbach weet dat overtuigend te demonstreren. Maar een historisch patroon is geen natuurwet. Ook betrekkelijk algemene langetermijntrends kunnen worden doorbroken en omslaan in hun tegendeel. Is daar sprake nu van? Daar lijkt het op. Ongemerkt, schrijft Mackenbach, is vermoedelijk een nieuw tijdperk aangebroken voor de volksgezondheid. En dat ziet er minder rooskleurig uit dan de afgelopen twee eeuwen.

Daarom sluit hij zijn boek af met een beschouwing over voornaamste bedreigingen voor de volksgezondheid. Hij noemt er drie: geopolitieke instabiliteit (binnen Europa en tussen Europa en andere grootmachten), toenemende ongelijkheid (betere kans op goede gezondheid aan de top en verslechteringen onder grote delen van de bevolking), en klimaatverandering. Pandemieën kunnen vandaag de dag alleen zinvol begrepen en bestreden worden als daarbij ook andere gezondheidsrisico’s worden betrokken. En daarbij gaat het niet alleen om de gezondheid van mensen, maar ook om die van andere soorten, en daarmee om de gezondheid van de planeet als geheel. Dat is een even ontnuchterende als indringende conclusie.