Voorbij ongelijkheid? Over geluk, geld en gezondheid

Jaap Goudsmit bespreekt verschillende boeken die de gevolgen van ongelijkheid voor sociaal welzijn onderzoeken. Kunnen armoedebestrijding en het tegengaan van economische ongelijkheid wel aan elkaar gelijkgesteld worden?

Sinds Thomas Piketty’s Kapitaal in de 21^ste eeuw (2013) is het bijna onmogelijk iets anders onder ongelijkheid te verstaan dan inkomens- en vermogensverschillen. Maar als je het World Inequality Report 2018 leest waar Piketty de medeopsteller van is, dan valt vooral op wat er in ontbreekt: de gevolgen van inkomens- en vermogensverschillen krijgen niet of nauwelijks aandacht. En daarmee bekruipt je het gevoel dat het op voorhand weinig zin heeft om je met de oorzaken van ongelijkheid bezig te houden. Piketty is bescheiden en pretendeert niet meer dan de veranderingen in economische ongelijkheid tussen mensen in kaart te brengen. Maar ongelijkheid kan op verscheidene manieren begrepen worden. Het is de vraag of je de alledaagse werkelijkheid verheldert of juist vertroebelt door ongelijkheid met een economische bril te bekijken. En als je dat al doet, welke sterkte moet die bril dan hebben?

Het goede leven

Harry G. Frankfurt is beroemd geworden met twee boekjes over het verschil tussen leugens en kletspraat: On Bullshit (2005) en On Truth (2006). Beide boekjes zijn exemplarisch in argumentatieve zuiverheid. In 2015 publiceerde hij On Inequality, een pleidooi tegen overmatig streven naar gelijkheid. De titel On Inequality dekt de lading dan ook niet helemaal en legt bovendien alle nadruk op economische omstandigheden. Frankfurt beweert enigszins gechargeerd dat volledige economische gelijkheid alleen bereikt kan worden door iedereen onder de armoedegrens te brengen. Omdat iedereen arm maken een onverdedigbare positie is, concludeert hij dat er weinig anders overblijft dan iedereen boven de armoedegrens te verheffen.

Frankfurt stelt dat mensen in de eerste plaats voldoende economische mogelijkheden moeten hebben om een goed leven te leiden: ‘From the point of view of morality, it is not important that everyone has the same. What is morally important is that each should have enough. If everyone had enough money, it would be of no special or deliberate concern whether some people had more money than others.’ Het probleem dat Frankfurt signaleert, is dat het streven naar gelijkheid niet op individuele noden en behoeften is gericht, maar op de vergelijking van welvaart tussen mensen. Hij suggereert dat we ons in plaats daarvan moeten richten op ‘what is needed for the kind of life a person would most sensibly and appropriately seek for himself’. Degenen die dat het meeste nodig hebben moeten dus – ondanks alle ongelijkheid – geholpen worden. Tegelijkertijd stelt Frankfurt dat meer dan genoeg simpelweg te veel is. Meer dan genoeg zou simpelweg niets meer bijdragen aan iemands welzijn, of daar zelfs schadelijk voor kunnen zijn: ‘To say that a person has enough money means – more or less– that he is content, or that it is reasonable for him to be content, with having no more money than he actually has.’ Daarmee verschuift Frankfurt het objectieve probleem van economische ongelijkheid naar het terrein van de subjectieve ervaring van de gevolgen van ‘te weinig hebben’.

In navolging van Frankfurt introduceerden Paul Hufe, Andreas Pechl en Ravi Kanbur het begrip ‘redelijke ongelijkheid’. Zij zien ongelijkheid als iets wat moeilijk als oorzaak van menselijk ongenoegen of leed aan te wijzen valt. Hun concept is gebaseerd op twee principes: gelijkheid van kansen en armoedebestrijding. Zij tonen aan dat een ongelijke distributie van kansen en een relatief hoge graad van armoede de maatschappelijke gevolgen van ongelijkheid beter in kaart brengen dan de ongelijkheid van inkomen en vermogen. Blijft echter de vraag hoe gelijke kansen gewaarborgd kunnen worden en op welke manier armoede moet worden voorkomen.

Robert Skidelsky, de biograaf van John Maynard Keynes, en zijn zoon, filosoof Edward Skidelsky, schreven samen How Much is Enough? Money and the Good Life (2012). Volgens de Skidelsky’s gaat het erom over genoeg middelen te beschikken om het van de wieg tot het graf goed te hebben. Dat is volgens hen alleen mogelijk als iedereen over bepaalde elementaire goederen beschikt: veiligheid, respect, persoonlijkheid, harmonie met de natuur, vriendschap, vrije tijd en gezondheid. Wanneer niet aan al deze voorwaarden is voldaan, is het onmogelijk om goed te leven. Voor wie een slechte gezondheid of een handicap heeft, is een goed leven immers minder vanzelfsprekend; er moeten meer hindernissen overwonnen worden waarvoor maatschappelijke steun nodig is. Armoede maakt het overkomen van die drempels onmogelijk.

Sterf je eerder als je arm bent dan als je over meer geld beschikt? Dit is overduidelijk het geval. Er is geen boek dat dat beter aantoont dan een andere familiepublicatie: Factfulness (vertaald als Feitenkennis), van de in 2017 overleden Zweedse arts en statisticus Hans Rosling, zijn zoon Ola Rosling en schoondochter Anna Rosling Rönnlund. Hoe oud mensen gemiddeld worden hangt direct samen met hun inkomen, of je dat nu per land bekijkt, op individueel niveau, of het verleden vergelijkt met het heden. Dat armoede wel eens direct zou kunnen leiden tot een slechte gezondheid en voortijdig overlijden werd bovendien al tegen het einde van de negentiende eeuw aangetoond. De Engelse socioloog en industrieel Benjamin Seebohm Rowntree was met Poverty: A Study of Town Life (1901) zijn tijd ver vooruit. Hij was ook een van de eersten die de grens probeerde vast te stellen waaronder het niet mogelijk was ‘to secure the necessaries of a healthy life’. Rowntree trachtte aan te tonen dat armoede de directe oorzaak is van chronisch lijden – met als gevolg een vroegtijdige dood. Daarvoor moest hij eerst vaststellen wat armoede was, vervolgens wat de directe gevolgen daarvan waren en tenslotte wat het effect daarvan was op ziekte en levensduur. Rowntree beschouwde armoede als iets wat een hele familie overkomt. Om het effect ervan te bestuderen, onderzocht hij het verband tussen armoede en gezondheid daarom binnen families. Het is indrukwekkend hoe systematisch hij in die tijd al te werk ging. Armoede definieert hij als een gebrek aan geld om gezond van lijf en leden te blijven. Daarbij gaat het volgens hem om het gebrek aan voedsel, een dak boven je hoofd, en gas, licht en goede kleding. Specifieker onderscheidde hij het belang van voedingsstoffen als eiwitten, vetten, koolhydraten, zout en water, waarbij de laatste twee volgens hem geen kosten met zich mee zouden mogen brengen. Hij benadrukte het belang van voldoende calorieën en berekende de minimale wekelijkse kosten van voeding, woninghuur, kleding, verwarming en verlichting, maar ook van zeep.

Rowntree vergeleek voor zijn onderzoek drie buurten in de stad York. In de eerste buurt leefde 69% in armoede, in de tweede 37% en in de derde 0%. De kinderen in de armste buurten waren kleiner, wogen minder en hadden een slechtere conditie dan de kinderen in de buurt zonder armoede. Ook stierf een groter deel – 14% ten opzichte van 7% – voor hun vijfde levensjaar. Rowntree laat ook het verband zien tussen armoede en voeding. Hij concludeert dat families die geen armoede kennen genoeg en gevarieerd kunnen eten, waardoor zij gezond kunnen blijven. Armere families zijn vaak ondervoed en kampen vooral met een tekort aan eiwitten in hun dieet. En daar hebben de oudsten en de jongsten van de familie het meeste van te lijden.

Causaliteit

Rowntrees Yorkse studie laat zien dat armoede slecht is voor de gezondheid, maar is dat nu nog steeds het geval? Die vraag hebben twee professoren van de Universiteit van York proberen te beantwoorden. In The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone (2009) onderzoeken Richard Wilkinson en Kate Pickett de effecten van ongelijkheid op de gezondheid. De discussie die in de jaren na het verschijnen van dat boek losbarstte, betrof niet zozeer de associatie van maatschappelijke ongelijkheid met de ongelijke distributie van de mogelijkheid gezond te leven, maar wel de suggestie dat ongelijkheid op zichzelf de oorzaak van ongezondheid kan zijn.

In 2011 bracht de Joseph Rowntree Foundation, opgericht in 1904 door de vader van Benjamin Seebohm, een rapport uit over het boek van Pickett en Wilkinson. Het onbevredigende antwoord was dat er inderdaad een verband bestaat tussen economische ongelijkheid en ongezondheid, met name wanneer ongelijkheid toeneemt, maar dat statistisch het effect van ongelijkheid op armoede klein is. Het rapport concludeert dat ‘both individual income (in terms of poverty/material circumstances) and income inequality (relative income) make a difference to health and social problems’.

Die uitkomst hebben Wilkinson en Pickett zich duidelijk aangetrokken. Zij publiceerden vorig jaar The Inner Level: How More Equal Societies Reduce Stress, Restore Sanity and Improve Everyone’s Well-being, waarin zij beweren dat ongelijkheid beïnvloedt hoe we denken, wat we voelen en hoe we ons gedragen. Daarmee introduceren ze een nieuwe definitie van ongelijkheid. Meer nog dan in The Spirit Level verhuist ongelijkheid van de objectieve wereld van lichamelijke gezondheid naar de subjectieve wereld van de geest – met stress, angst, gebrek aan zelfrespect en een lage eigendunk als meeteenheden. Die problemen zouden volgens de auteurs allemaal terug te voeren zijn op sociaaleconomische ongelijkheid. In hun proloog erkennen zij dat correlatie niet hetzelfde is als oorzakelijkheid, maar weerleggen de kritiek op hun eerdere analyse niet. Op criteria voor causaliteit, die ruimschoots voorhanden zijn, gaan zij niet in. In plaats daarvan verschuiven zij de aandacht van de effecten van ongelijkheid naar de beleving daarvan, en weg van ziekten die niet tussen de oren zitten. Achterin het boek geven Wilkinson en Pickett een lijst met aspecten van gebrekkige gezondheid en sociale problemen die met ongelijkheid zouden samenhangen waaruit blijkt dat ze van inzicht zijn veranderd. Hun wetenschappelijk bewijs voor de effecten van ongelijkheid richt zich nu vooral op mentale gezondheid, sociale cohesie, en de sociale effecten daarvan en maar in enkele gevallen op fysieke gezondheidsbeperkingen. Ik denk dat hun analyse ten opzichte van The Spirit Level aan kracht heeft gewonnen: armoede is slecht voor je lijf en leden en ongelijkheid is slecht voor de geest.

Het valt moeilijk te ontkennen dat we in een tijd leven waarin in een aantal landen de bovenlaag het algemeen belang uit het oog heeft verloren en enkel eigenbelang en zelfverrijking als doel heeft. Volgens Wilkinson en Pickett leidt dat bij velen tot onrust, angst en spanning. The Inner Level is in wezen een sympathiek moreel appèl, maar ik vraag me af of economische gelijkheid de remedie is voor angststoornissen en stress. Wilkinson en Pickett geven daar ook weinig bewijs voor. En of lichamelijke en geestelijke ziektes te genezen zijn door middel van een gelijkere inkomens- en vermogensverdeling is maar de vraag. Jaloezie is bijvoorbeeld moeilijker te bestrijden dan armoede, en het effect daarvan op onze lichamelijke gezondheid is heel moeilijk vast te stellen. Dat geldt ook voor onze geestelijke gezondheid, hoewel ik absoluut geloof dat je depressief wordt van elke dag honger en uitzichtloosheid.

Van verschil naar potentieel

Waar The Inner Level verwarring schept over de bruikbaarheid van het begrip ongelijkheid, munt het rapport Van verschil naar potentieel. Een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2018) juist uit in helderheid en zuiverheid van argumentatie. De schrijvers ervan illustreren het probleem van het begrip ongelijkheid aan de hand van het percentage rokers: ‘Onder mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) daalt het percentage rokers van 35 naar 25 procent; onder mensen met een hoge sociaaleconomische status (SES) daalt het percentage rokers van 25 naar 10 procent.’ Er is dus gezondheidswinst geboekt over de gehele linie van de bevolking, maar de ongelijkheid tussen rijk en arm is met 5% toegenomen. Dit effect lijkt universeel te zijn als je gezondheidswinst als doelstelling neemt. Om die reden stelt de WRR voor om de doelstellingen van het beleid om ongelijkheid te bestrijden radicaal te wijzigen: ‘het perspectief verleggen van een focus op gezondheidsverschil naar focus op gezondheidspotentieel, dat wil zeggen naar een focus op de mogelijkheden voor het behalen van gezondheidswinst of het voorkomen van gezondheidsverlies.’

De concrete voorstellen van de WRR om een betere gezondheid voor iedereen te bereiken sluiten naadloos aan bij het pleidooi van Harry Frankfurt en laten het pad dat Piketty en in zijn kielzog Wilkinson en Pickett inslaan links liggen. De WRR stelt wijselijk voor aandacht te besteden aan kinderen en mensen met een grote gezondheidsachterstand, veelal individuen met een onderwijsachterstand en mensen een lage sociaaleconomische status. Daarbij moet het accent liggen bij zaken die de meeste ziektelast veroorzaken: roken, overgewicht, een ongezond eet- en beweegpatroon en de consumptie van alcohol. Zo kunnen de risico’s van een ongezond leven centraal komen te staan zonder dat ziektes zich manifesteren en wordt de beschikbaarheid van voldoende middelen voor een goed leven het doel van sociaal beleid.