Neurologie & psychiatrie, een broedertwist

In de twintigste eeuw raakten de neurologie en de psychiatrie van elkaar gescheiden en vervreemd. Met name in Nederland dreven psychoanalytici de ontstane tegenstellingen de afgelopen vijftig jaar verder op de spits. Aan de hand van wetenschapshistorica Katja Guenthers onderzoek naar de ‘lokalisatieleer’, zijn eigen werk met patiënten met lichamelijke klachten waarvan men vroeger dacht dat de oorzaak psychisch was, en het ambitieuze project van Michael Trimble om neurologie en psychiatrie weer bij elkaar te brengen, stelt neuroloog Rien Vermeulen dat Freuds vroege werk weleens de weg zou kunnen wijzen naar een voller begrip van de relatie tussen geest, brein en lichaam.

Tijdens mijn opleiding tot neuroloog in de tweede helft van de jaren zeventig van de vorige eeuw verwezen mijn collega’s en ik patiënten bij wie we de diagnose conversiestoornis stelden nog naar een psychiater voor bevestiging van diagnose en behandeling. De therapie van voorkeur was psychodynamische psychotherapie, gebaseerd op de theorieën van Sigmund Freud. Deze patiënten hadden verlammingen, schokkende bewegingen of aanvallen die op epilepsie leken. Wij vertelden ze dat we geen neurologische verklaring konden vinden en dat hun klachten psychische oorzaken hadden. Daarom verwezen we ze door naar een psychiater. De diagnose noemden we niet – vooral niet omdat die in die tijd nog ‘hysterie’ heette. Zulke verwijzingen leidden niet zelden tot heftige discussies. Wij spraken over psychische oorzaken, terwijl deze patiënten lichamelijke symptomen hadden en dus psychische oorzaken helemaal niet overwogen. Zij zagen het nut van een bezoek aan een psychiater niet in, want ze ‘waren niet gek’. Eenmaal bij de psychiater werden ze vaak teruggestuurd omdat er ook geen psychische verklaring kon worden gevonden. De psychiaters vroegen ons nog eens goed naar een organische oorzaak te zoeken. Dat betekende: naar een verklaring voor de symptomen in de hersenen. Zonder psychische verklaring moest er wel iets in de hersenen zijn; als die verklaring er wel was, blijkbaar niet.

De afgelopen tien jaar voerde ik de gesprekken met deze patiënten – in navolging van collega’s in Edinburgh – geheel anders. Ik vertelde ze de symptomen te herkennen en noemde de diagnose (conversiestoornis of functionele neurologische stoornis), en zei dat ze er op het internet informatie over konden vinden. Daarna: de behandeling, meestal in samenwerking met een oefentherapeut. Er is dus nogal wat veranderd in de behandeling: geen psychodynamische psychotherapie door psychiaters in eerste instantie, wel begeleiding door neuroloog en huisarts in samenwerking met een oefentherapeut. Wetenschapshistorica Katja Guenther zou deze verandering niet verbazen. In haar Localization and Its Discontents beschrijft zij hoe de psychoanalyse en oefentherapeutische behandelingen op dezelfde manier uit dezelfde bron voortkwamen.

‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’

Sigmund Freud, bekend als de vader van de psychoanalyse en psychodynamische theorie, deed ook onderzoek naar neurologische verschijnselen – in het bijzonder naar afasie. De periode waarin Freud zijn psychodynamische theorie ontwikkelde wordt door veel auteurs los gezien van de tijd waarin hij onderzoek deed naar afasie. Volgens Guenther was juist dit neurologische onderzoek echter onmisbaar voor de ontwikkeling van de psychoanalyse. Eerder trok Jan Buelens dezelfde conclusie in zijn proefschrift Sigmund Freud, kind van zijn tijd (Leuven, 1970). Buelens verwijst op zijn beurt naar de Zwitserse psychiater Ludwig Binswanger, die in 1961 schreef dat een goed begrip van de psychoanalyse uitgesloten is als men geen kennis heeft genomen van Freuds onderzoek naar afasie.

Om een goed beeld te krijgen van dat onderzoek moeten we eerst kennisnemen van de omgeving waarin Freud werkte. Hij deed zijn onderzoek naar afasie op de afdeling van Theodor Meynert, hoogleraar psychiatrie aan de universiteitskliniek te Wenen. In de tweede helft van de negentiende eeuw waren psychiatrie en neurologie op vele plaatsen in de Duitstalige landen verenigd in één specialisme, dat door Guenther neuropsychiatrie wordt genoemd. Over wat neuropsychiatrie is wordt tegenwoordig hevig gediscussieerd, maar hier is het nog duidelijk: het gaat om het geïntegreerde medisch specialisme van psychiatrie en neurologie. De basis voor dit specialisme werd gelegd in het leerboek van de Berlijnse neuropsychiater Wilhelm Griesinger, dat in 1845 verscheen. Op de eerste bladzijde lezen we dat ‘nur das Gehirn der Sitz normaler und krankhafter geistiger Tätigkeiten sein kann’. (‘Uitsluitend de hersenen kunnen de zetel van normale of zieke geestesgesteldheden zijn.’) Met deze uitspraak en zijn stelling ‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’ bepaalde hij het onderzoeksprogramma van de neuropsychiatrie in de negentiende eeuw in Duitstalig gebied.

Psychiatrische ziekten werden dus beschouwd als hersenziekten. Bekende uitvoerders van dit programma waren Meynert en een tijdgenoot, Carl Wernicke, hoogleraar neuropsychiatrie te Breslau. Zij probeerden de symptomen van hun patiënten te correleren aan afwijkingen die zij na de dood in de hersenen vonden. Deze zogeheten pathologisch-anatomische methode was in de tweede helft van de negentiende eeuw in de geneeskunde, vooral in Wenen, dé wetenschappelijke onderzoeksmethode bij uitstek. Carl von Rokitansky leidde daar het pathologisch-anatomisch instituut en van daaruit de gehele medische faculteit en nog veel meer; hij was onder andere adviseur van de keizer.

Von Rokitansky benoemde Meynert tot hoogleraar in de psychiatrie terwijl psychiaters in Wenen en omgeving daar bezwaar tegen hadden, omdat hij nauwelijks ervaring had met psychiatrische patiënten. Rokitansky had echter duidelijke opvattingen over de criteria voor een hoogleraar in de geneeskunde: hij moest natuurwetenschappelijk onderzoek doen, wat voor de geneeskunde pathologisch-anatomisch onderzoek inhield. Met deze methoden werden ziekten bestudeerd door het aangedane orgaan te onderzoeken – in het geval van psychiaters dus hersenonderzoek. De protesterende psychiaters hechtten meer belang aan omgevingsfactoren dan aan hersenpathologie. Hun aanpak vond Von Rokitansky onwetenschappelijk, omdat zij geen natuurwetenschappelijke methode gebruikten. Daarmee was de discussie gesloten. Meynert werd benoemd in de universiteitskliniek in Wenen waar hij te midden van andere orgaanspecialisten werkte, dicht in de buurt van het pathologisch-anatomisch instituut en ver van zijn collega-psychiaters en hun patiënten.

Lokalisatieleer en connectivisme 

Wernicke en Meynert waren aanhangers van de zogenaamde ‘lokalisatieleer’, die inhoudt dat in de hersenen scherp omgrensde centra bestonden met een bepaalde functie, zoals het centrum van Broca (voor taalexpressie, beschreven in 1861) en het centrum van Wernicke (voor taalbegrip, 1874). Bij hun verklaring van de werking van hersenen gebruikten zij naast de lokalisatieleer nog een ander model, dat van de reflex. De eenvoudigste reflex is de bekende kniepeesreflex. Bij een klap met een hamertje op de kniepees ontstaan prikkels, die via sensorische banen naar het ruggenmerg lopen (input) en overschakelen op banen van het ruggenmerg af, de motorische banen (output), waarna een spiersamentrekking volgt. Die aan- en afvoerende banen zouden ook in de hersenen bestaan, maar waren complexer. Er zat veel meer tussen – maar wat, en hoe? Om te verklaren wat er tussen zat nam Meynert het zogenaamde associatiemodel van psychologen over. Door een psychologisch model te ‘fysiologiseren’ werd het voor Meynert mogelijk het reflexmodel, dat alleen voor het ruggenmerg gold, ook te gebruiken bij verklaringen voor de werkingen van de hersenen.

Het was in deze wereld van Griesinger, Wernicke en Meynert dat Sigmund Freud begon met zijn onderzoek naar afasie, waarover hij in 1891 publiceerde. Dit onderzoek zou van groot belang zijn voor zijn opvattingen over conversiestoornis. Allereerst stelde hij vast dat een spraakcentrum niet uit één maar uit enkele centra bestond en bovendien vage grenzen had. Hij had het liever over ‘spraakvelden’ dan centra. Die velden of netwerken van zenuwcellen waren verbonden met zenuwbanen van en naar andere centra. Vooral die verbindingen vond hij van belang. Met zijn kritiek op centra, het kernidee van de lokalisatietheorie, en zijn nadruk op verbindingen in de hersenen en met de buitenwereld, kan Freud volgens Guenther bij het connectivisme worden ingedeeld. Volgens de lokalisatieleer ontstond afasie door beschadigingen van het spraakcentrum, waardoor de daar gelokaliseerde spraakfunctie uitvalt. Freud stelde die beschadiging ter discussie. Waren beschadigingen nodig voor functieverlies en waren die beperkt tot het centrum? Hij stelde vast dat er patiënten waren met afasie zonder aantoonbare afwijkingen in de hersenstructuur en dat afasie ook kon ontstaan door afwijkingen die buiten de centra lagen.

In de Engelse literatuur vond hij een functionele verklaring voor afasie van de Britse fysioloog en neuroloog Henry Bastian. Dit is opmerkelijk, omdat Freud en zijn collega’s hoofdzakelijk gebruikmaakten van Duitse wetenschappelijke literatuur, soms van Franse, maar nagenoeg nooit van Engelse. Ging het bij Meynert en Wernicke vooral om structuur en anatomie, bij Bastian draaide het om functie en fysiologie. Freud nam de zienswijze van Bastian over: afasie ontstond als gevolg van verminderde prikkelbaarheid van het spraakveld in de hersenen – al dan niet door beschadiging van het veld of daarbuiten. Er konden dus functiestoornissen ontstaan zonder anatomisch aantoonbare afwijkingen. Dat zou ook voor andere stoornissen gelden, schreef Freud in 1893 – zoals conversiestoornis, waarbij het gaat om verandering van de organisatie van de hersenen, oftewel om een functionele stoornis zonder een aantoonbare anatomische beschadiging.

De gedachte dat functieverlies alleen door anatomische, aantoonbare afwijkingen kan ontstaan is helaas nog steeds niet verdwenen. Verzekeringsartsen onthouden patiënten met conversiestoornis bijvoorbeeld nog steeds een uitkering omdat de CT of MRI-scan bij hen geen anatomische afwijking laat zien, wat er wat hen betreft op neerkomt dat de afwijkingen niet objectiveerbaar zijn.

Herintroductie van de omgeving 

Een andere kritiek van Freud op de lokalisatieleer had te maken met het onderscheid tussen biologische en psychologische processen. Meynert lokaliseerde psychische functies in bepaalde centra in de hersenen die door zenuwbanen met elkaar werden verbonden. Freud bekritiseerde dit model omdat hierin een hersenbaan, waarin allerlei biologische processen actief zijn, eindigde in een centrum waar vervolgens psychische fenomenen ontstonden. Dat vond Freud een probleem, omdat hij geen causaal verband zag tussen biologische acties en psychologische verschijnselen. Hij had het liever over fysiologische processen die gepaard konden gaan met psychische verschijnselen, wat in de filosofie ‘psychofysiologisch parallellisme’ wordt genoemd. Hij had het duidelijk niet over fysiologische processen die psychische verschijnselen deden ontstaan. Buelens stelde de vraag of Freud het psychofysisch parallellisme van Spinoza en Leibniz onderschreef. Hij meende van niet, omdat bij Freud het fysiologische gepaard kan gaan met psychische verschijnselen, maar hij niets zegt over de omgekeerde relatie. Buelens zag overeenkomsten tussen het parallellisme van Freud en dat van de Brit Herbert Spencer, die stelde dat gevoelens of bewustzijn begeleidende verschijnselen zijn van fysiologische processen.

Freud keerde zich dus tegen neuropsychiaters van zijn tijd, niet omdat zij te weinig psychologisch dachten, maar te veel. In het licht van zijn latere werk is dit verrassend. Hij radicaliseerde het reflexmodel van de hersenen, dat hij geheel los van psychologie in fysiologische termen wilde beschrijven. Dat is hem niet gelukt, maar zijn poging leverde wel belangrijke inzichten op.

Psychische stoornissen bleken te kunnen ontstaan zonder anatomische afwijkingen, door verminderde prikkelbaarheid of door een proces dat Freud ‘Bahnung’ noemde. In dat laatste geval raakt de prikkelbaarheid van een zenuwbaan verhoogd door herhaalde prikkeling. Zo kan in de hersenen een ‘spoor’ ontstaan dat bij prikkeling zeer snel wordt geactiveerd. Ook kunnen prikkels ‘geassocieerd’ raken, waardoor de ene prikkel een reactie van een andere tot gevolg kan hebben. Freud gaf als voorbeeld het angstig worden bij bezoek aan een bepaalde winkel door associatie met een andere prikkel die oorspronkelijk aanleiding tot die angst gaf. Door de ‘Bahnung’ kan die prikkel snel een respons opwekken. Als die associatie niet bekend is, is de angst raadselachtig. Voor het begrijpen van de angst is alleen kennis van de hersenwerking onvoldoende, ook de voorgeschiedenis is van belang. Dit is een wezenlijk verschil met de lokalisatieleer. Psychiatrische stoornissen konden dus blijkbaar beter verklaard worden door onderzoek naar fysiologische processen dan naar anatomische afwijkingen.

Het pathologisch-anatomisch onderzoek waar Freud zich tegen afzette heeft voor de psychiatrie nauwelijks iets opgeleverd. De beperkingen van het anatomisch onderzoek werden door enkele neuropsychiaters al vroeg ingezien. Anderen gingen op die doodlopende weg voor de psychiatrie door, zoals in Nederland de hoogleraar Cornelis Winkler, en veel recenter nog Dick Swaab (bekend van Wij zijn ons brein).

Van psychotherapie tot oefentherapie 

Psychiatrische en neurologische ziekten konden dus ontstaan door functiestoornissen in de hersenen zonder anatomische afwijkingen of beschadigingen. Dit inzicht was een goede remedie tegen het therapeutisch nihilisme – een beschadiging is immers niet te herstellen, een functiestoornis wel. Freud zag de conversiestoornis als het resultaat van een fysiologische verandering in het zenuwstelsel. Iedere therapie die zich daarop richtte kon effectief zijn: van elektrische stimulatie tot gesprekken. Hij vond traumatische psychologische ervaringen aanvankelijk belangrijk bij het ontstaan van conversiestoornis, daarom leek gesprekstherapie een meer gerichte aanpak. Volgens Guenther moet deze keuze niet gezien worden als een verandering van oriëntatie van fysiologie naar psychologie. Freud accepteerde nu juist geen tegenstelling tussen die twee.

Guenther bekritiseert onderzoek naar de geschiedenis van de psychologie en de neurowetenschappen gericht op één discipline of instituut. Zij geeft de voorkeur aan onderzoek van praktijken, ziekten of concepten die in verschillende disciplines voorkomen om te bestuderen hoe vanuit die verschillende vakken met die gemeenschappelijke elementen wordt omgegaan. Haar boek is toegespitst op de lokalisatieleer en de kritiek daarop. Op deze wijze vermijdt ze discussies over psyche en lichaam, hersenen en geest of natuur- en geesteswetenschappen. Met haar aanpak kan zij de overeenkomsten laten zien tussen op het eerste gezicht zeer uiteenlopende therapieën als psychodynamische psychotherapie en oefentherapie, die beiden invloed hebben op het functioneren van het zenuwstelsel.

Opnieuw neuropsychiatrie 

De neuroloog Michael Trimble gaat in zijn bijzonder ambitieuze The Intentional Brain geheel anders te werk. Hij beschrijft hoe in de westerse wereld gedurende 2.500 jaar tegen de functies van de hersenen werd aangekeken, waarbij hij ook de culturele en filosofische achtergrond bespreekt. Hij bepleit het gezamenlijk optrekken van de disciplines neurologie en psychiatrie onder de noemer ‘neuropsychiatrie’, dat volgens hem meer is dan alleen het grensgebied tussen beide vakken. Het meest overtuigend doet hij dit in het hoofdstuk waarin hij het limbisch systeem bespreekt.

Tot 1937 was onduidelijk welke hersengebieden betrokken waren bij emoties. In dat jaar publiceerde Papez een artikel met de titel ‘A Proposed Mechanism of Emotion’. Emoties zijn volgens hem verbonden met een hersengebied dat zichtbaar wordt als we de twee hersenhelften uit elkaar halen. Aan de binnenkant zien we dan een grensgebied (limbus) dat door Papez daarom het limbisch systeem werd genoemd. Onderdelen van dit systeem als de hypothalamus, hippocampus en gyrus cinguli genieten nu een zekere populariteit in de populaire wetenschappelijke literatuur en journalistiek. Ze zouden interessant zijn voor psychiaters omdat ze met emoties te maken hebben, terwijl neurologen zich concentreren op andere gebieden, zoals centra in de hersenen die met beweging te maken hebben.

Onderzoekers lieten ongeveer veertig jaar geleden zien dat het limbisch systeem niet geïsoleerd in de hersenen ligt. Paul MacLean en andere neurowetenschappers toonden aan hoezeer het verbonden was met allerlei andere hersengebieden. Trimble gebruikt bij zijn bespreking van de vele verbindingen van het limbisch systeem met andere hersennetwerken, waaronder die van het motorische systeem, het begrip connectiviteit. De hersennetwerken die van belang zijn bij psychiatrische en neurologische ziekten zijn met elkaar verknoopt; dat verklaart waarom het zo moeilijk is psychische symptomen van neurologische te onderscheiden – zoals psychiater Iris Sommer dit onlangs mooi beschreef in haar boek Haperende hersenen.

Als de verwevenheid van de motorische netwerken met die van het limbisch systeem wordt geaccepteerd, is bijvoorbeeld het ontstaan van motorische stoornissen na emoties bij patiënten met conversiestoornis opeens niet meer verwonderlijk. Duidelijk is dan ook dat de vraag of het hier gaat om een psychische of neurologische stoornis eigenlijk niet te beantwoorden is – bij deze stoornis, noch bij veel andere stoornissen en ziekten.

Hoop voor de toekomst 

Volgens Guenther kunnen we leren van de kritiek op de lokalisatieleer van meer dan honderd jaar geleden. Op dit moment zijn de neurowetenschappen zeer dominant. Er is zelfs sprake van een soort kolonisatie van de maatschappij- en gedragswetenschappen, geesteswetenschappen, economie en bedrijfskunde. Steeds meer onderzoekers menen het prefix ‘neuro-’ voor hun vakgebied te moeten plakken om serieus te worden genomen. Ik zag al enkele malen neuro-economie, neuromarketing, neuromanagement, neurosociologie, neuropedagogiek en zelfs neurotheologie voorbijkomen. Guenther ziet in de huidige neurowetenschappen veel kenmerken van de lokalisatieleer, vooral bij MRI-onderzoek van de hersenen als weer allerlei functies aan bepaalde plaatsen in de hersenen worden toegeschreven. De verwachtingen van dit onderzoek zijn ook in ons land absurd. Een Nederlandse voetbalclub gaf onlangs een grote subsidie voor MRI-onderzoek dat zou moeten voorspellen of een jonge voetballer uit zou kunnen groeien tot een wereldster. Wat die jongen na het maken van de scan meemaakt doet er blijkbaar niet toe.

Eerder beschreef ik wat tijdens mijn opleiding in Rotterdam het beleid was voor patiënten met conversiestoornis. Maar weer twintig jaar dáárvoor werden deze patiënten op de afdeling neurologie van het Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam geheel anders behandeld. Zij werden niet verwezen naar psychiaters, want als men dat nodig vond was er altijd wel een op de afdeling aanwezig. De samenwerking tussen neurologen en psychiaters was veel hechter en er waren nog zenuwartsen die beide specialismen beoefenden. Ingewikkelde gesprekken over verwijzingen waren dus niet nodig. Neurologen behandelden patiënten met conversiestoornis met elektrische stimulatie maar ook wel met oefentherapie of gesprekken. Hoe zij hun keuzes verantwoordden, heb ik niet kunnen achterhalen. Dat is niet zo bijzonder, want in de geneeskunde bestonden nog geen richtlijnen voor behandelingen. Op één afdeling werden patiënten met dezelfde aandoening vaak verschillend behandeld. Er leiden vele wegen naar Rome, vond men. Na de benoeming van een hoogleraar psychiatrie die tevens psychoanalyticus was, veranderde dit beleid. Dit gebeurde overal in Nederland, omdat vrijwel alle leerstoelen psychiatrie door psychoanalytici werden ingenomen. Neurologen en psychiaters hadden niet langer dezelfde verklaringen voor het ontstaan van conversiestoornis en ook over de therapie dachten zij verschillend.

Psychiaters wilden de oorzaak van de symptomen opsporen, die in de vroegkinderlijke ontwikkeling te vinden zou zijn. Oefentherapie en elektrische stimulatie van de neurologen zagen zij slechts als symptoombestrijding die alleen tijdelijk zou werken. Neurologen en psychiaters groeiden uit elkaar en hun patiënten werden daarvan de dupe. In de samenwerking tussen psychiaters en neurologen werkte de psychodynamische theorie van Freud dus als splijtzwam. Zou hernieuwde bestudering van het werk van de jonge Freud en diens kritiek op de lokalisatieleer nu niet in staat zijn de schijnbare tegenstellingen tussen neurologie en psychiatrie, of biologie en psychologie, in het belang van de patiënt eindelijk eens op te heffen?